入浴介助記録の書き方 19

【悪い例】ＡさんがＢさんにつかみかかっていたので止めた。「背中にたくさんのかき傷あり、痒みがひどいとのこと」転倒などの事故があったなら、事故報告書にいつ、どこで、誰が、どうして、どのように事故にあったかを書きます。訪問活動記録は、毎訪問ごとに用紙に日付、時間の表記が必要です。また、頓服を内服されたときもその旨の記録が必要です。日勤・夜勤・ケース別の具体的な介護記録実際の事例をご紹介します。日々の介護記録の参考にしてみてください。, 入浴は、人手の多い日勤帯に行う施設が多いです。本人が気づいていない場合もありますし、もしかすると家庭内での虐待の可能性もあるかもしれません。「右手背に３センチほどの浅い切り傷あり、やや血がにじんでいる。消毒しカットバン保護する」（086）277-7181（代）　FAX（086）274-9072. あざの様子を見ると、だいたいいつごろできたものかは推測できますので、その辺りもきちんとケース記録に書いておきます。, 「右ひざ全体に腫れあり」「右足首から足背にかけ、腫れ、熱感あり。痛みあり」介護記録の書き方とは？絶対に抑えておきたい5つのポイント！介護記録の例をご紹介！良い例と悪い例その違いとは？そもそも介護記録って何！？そんなに大切なの？「左上腕に約７センチの腫れあり、痛みはなく痒みがあるとのこと」【悪い例】入浴時、ひげをそろうとしたら、カミソリを払いのけた。最近は、手書きではなくタブレットやスマホなどのITシステムを利用した介護記録を導入する事業所が増えています。, 時間中に実践した介護内容と利用者の様子などを記録します。この手の傷に関しては、色味からだいたいどれくらいの時期にできたものかを推測できるので、その辺りも介護記録に記載します。「夕食の薬を「飲みたくない」と拒否されたため、一時間後に再度声かけ、すんなりと飲んでくださる」実践したケア内容、利用者の様子や事故に至った理由などを記載します。, 介護記録では、「です」「ます」調で書くのではなく、「である」調で書きます。食事の量に限らず、様子に変わったことがあれば必ず介護記録に書いておきます。, 帰宅願望の場合は、どのように発言され行動されていたか、それに対しどのように対応したか、その対応によって帰宅願望はどうなったかを記録します。このような行動に対し、他の職員はどうしているのか、そしてどのような対応が効果があって、逆に無かったのか、介護記録に残しておくことで他の職員がいつでも目を通し、参考にすることができるようになります。「紙パンツ内小指ほどの硬便あり。その後トイレ誘導にて排便ごく少量、こちらも硬便」, デイサービスの苦情で意外と多いのが、オムツが汚れたまま帰宅してきた、というものです。どの介護事業所でも、介護記録を書くことは必須とされています。毎回、介護記録を正しく記入していれば実地指導のときに困ることがありません。「オムツ交換時、泥状便おわん一杯程度あり」多量、普通量、少量といった表し方をする施設も多くありますが、トイレ誘導やオムツ交換などで把握できる方に関しては、きちんとした量を記録することが大切です。ほとんどの介護記録用紙には入浴欄がありますので、入浴した日には必ずチェックを入れ、記録を残しておきます。介助・ケア; デイ探訪; レクリエカフェ; 公認ブログ; 介護トピックス; home; 最新号; 年間購読; レクリエブックス; 編集部だより; ショッピング; 介助・ケア. 「胸全体に赤みを伴う発疹あり、かゆみの訴えがある。その他の部位には症状なし。前回の入浴時には見られなかった」家ではお風呂に入ることができないので、入浴を目的としてデイサービスを利用されている方もいらっしゃいますので、そういった際には入浴に変わる身体保清を行い、記録しておきましょう。, 入浴の際には、必ず全身を確認します。あざがあった場合には必ず看護師に報告しましょう。第3版では、「介護記録とは」「記録のルール」「記録の基本的な書き方と手順」「実践別の記録の表現例」と4章にわけてまとめ、最後には参考資料を掲載しています。多くの皮膚剥離は処置が必要ですので、看護師に報告し、その旨も記録しておきましょう。. 福岡シティ福祉サービス　実地指導に備えた記録類整備の具体策（2020年7月28日引用）情報の共有ツールとしても上手に介護記録を利用しましょう。, 頭痛に限らず、体調不良の訴えがある場合、看護師のいる施設でしたら必ず報告します。介護記録の書き方～トラブル・事故 … この記事では、わかりやすい介護記録を書くコツや注意点について述べます。「太ももに、１５センチほどの打撲あとあり。黄色く広がっているので数日経っている様子。一週間ほど前に机にぶつけたと言われるも、今はもう痛みはないとのこと」, 皮膚症状としては発疹や発赤のほか、じょく創があります。どちらも発見次第、すぐに看護師や医師に報告するべき症状ですので、その時ににわかりやすいようにしっかりと介護記録に書いておきましょう。なぜなら、介護記録を書くことが必要だとされる理由があるからです。, 介護記録は、手書きの場合はボールペンで書き、鉛筆では書きません。児童支援員として働いている筆者が、良い記録の書き方を紹介しています。細かなポイントや、どのような点に気を付けて記録を書けば良いかがこの記事で分かると思いますのでご一読下さい。資料12（午前）平成27年3月19日（木）障害福祉サービス等に係る事業者説明会保健福祉局高齢障害部障害企画課 1 / 4 実績記録票の書き方（訪問系）サービス実績記録票（訪問系）の記載に関して、問い合わせ及び実地指導での指摘の多い事例上記のように、意外と見落としがちなのがかき傷です。高齢者は皮膚の乾燥から痒みが出ることも多く、傷に気付く事ができれば保湿剤等の処方を検討できますので、しっかり記録しておきましょう。, 知らないうちにできていることも多い打撲傷や損傷は、前述しましたとおり入浴時が最大の観察チャンスです。たとえば、訪問介護の活動記録表にはチェック項目があり、食事の準備、配膳、食事介助、服薬介助、食事の後片付けなどとあるなら、実践した介護の項目にチェックを入れて利用者の様子や食事内容などを記録します。, 記録は、自分の主観や推測を交えるのではなく、介護中にあった事実や利用者の様子をそのまま記録します。「２２時巡視時開眼されており、眠れないと訴えられる。その後０時の巡回時にも目を開けておられた。２２時以降眠れていないとのこと。２時、４時の巡視時は良眠。５時に起床され、特に眠そうな様子もなく朝食を完食される。, 手渡しするだけで問題なく服薬される方は特に介護記録に記載することはありませんが、何らかの工夫が必要な方、服薬拒否のあった方はきちんと記録しておきます。 →起きたトラブルを書くだけでなく、その原因も可能な範囲で当事者から聞き取り、記録することも大切です。, ■ケース２大きさはセンチで表すこともありますし、手のひらサイズ等の表現をすることもあります。, 「左膝に５センチ程度のすり傷あり。出血はなく、かさぶたになっている」介護記録を書くときの注意点を把握して、見える化したケア情報を共有しましょう。. 記録するときは、必ず日付、時間、記名の漏れがないか確認します。介護記録をスムーズに記入するための、日勤・夜勤・ケース別の具体的な介護記録実際の事例をご紹介します。日勤・夜勤の介護記録事例入浴入浴は、人手の多い日勤帯に行う施設が多いです。ほとんどの介護記録夜間寝ていないと、翌日足元がふらついて転倒する恐れも増えますので、どれくらいの徘徊があったかをきちんと介護記録に書いておきましょう。, 何らかの対応をすることでこの行動をなくすことができれば、徘徊する本人も楽になります。そのためには行動パターンを記録し、夜勤をしていない職員も介護記録を見て対策を検討できるようにしておきましょう。, 食事の量に加え、水分摂取量も記録します。デイサービスの場合は、家ではなかなか食事や水分が取れない方が来られることもありますので、利用中はしっかりと水分補給を促し、どれくらい飲んだかを家族等に報告する必要があります。「仙骨部に５センチ程度の発赤あり、皮がめくれそうになっている。看護師に報告し、仙骨が当たらないように体位交換を行う」記録は、自分の主観や推測を交えるのではなく、介護中にあった事実や利用者の様子をそのまま記録します。, 転倒などの事故があったなら、事故報告書にいつ、どこで、誰が、どうして、どのように事故にあったかを書きます。, 記録するときは24時間表記で、10/21 8:15のように日付を〇/〇、時間を〇:〇と表します。, 書く内容を間違えたときは、修正インクや修正テープで消すのではなく、二重線を引き修正印を押して、その横に正しく書き直します。, 寝たまま・座ったまま使える機器がある！最新の入浴介助機器「セレーノ」「トゥッティ」を紹介します, 1）ほかの介護職やケアマネジャー、看護師など、多職種の人が介護記録を見て利用者の情報を共有できる. たとえば、「介護拒否があった」、「入浴拒否で入浴されなかった」、「暴言を吐かれた」などです。ほかの人の記入漏れに気がついたら、責任者か本人に伝えましょう。, 介護記録で、ふさわしくないと思われる用語が拒否や暴力、暴言という言葉です。「トイレの際、排尿ごく少量しか出ず、尿色麦茶色」, 排便の記録は非常に重要です。回数はもとより、その形状や量も書いておきましょう。帰ってくるまでの間に汚れることはあるとは思いますが、やはり帰宅前にきちんと確認し、できるだけきれいな状態で家に帰ってもらうようにしましょう。, 利用者によっては、デイにいる間だけ紙パンツだけれども、帰るときにはオムツにしてほしい等の希望があります。「入浴前血圧が１６５/７０、〇〇看護師に報告し、本日は湯船にはつからずにシャワー浴で済ませるよう指示あり。５分程度シャワーにて温まる。入浴後、気分は悪くないですかと問うと、「大丈夫、いつもと変わりないです」と答えられる」, 「夕食時、お味噌汁でむせあり。１分ほどむせられたので背中をさすり対応する。その後はむせはなくなったと言われるも、食欲が無くなったとのこと。主食５割副食３割で食事を終了される」, 「夕食後、エレベーター前に行き、ボタンを押しながら『家に帰りたい』『ここを開けてくれ』と興奮される。今日はもう遅くなったし、部屋を用意しているので泊まって行ってください、と声かけすると『じゃあそうする』と自室に戻って行かれる」, 「１９時１０分、本人より、頭が痛いと訴えあり。血圧測定し、１２４/６６、体温３６,３分。顔色いつもと変わりなし。発語問題なくしっかりとしている。吐き気なし。咳や鼻水なし。手足の動きもいつもと変わらず。夕食もいつもどおり全量摂取されていた。前頭部がずきずきするとのこと。頓服の痛み止めを飲むかお聞きすると、『寝ているとましなので我慢します』と言われ、服用せず。その後２０時半に訪室し様子を伺うと『だいぶ痛みがなくなりました』と話される」, 「昼食時食堂に来られないため訪室、ベッドの右側で四つんばいになっておられ、『転んで起き上がれない』と訴えられる。靴を履こうとした際にすべってしりもちをついたとのこと。お尻が痛いと言われたので確認するも外傷なし。動いても痛くないと言われたので、手を引いて立ち上がっていただき、ベッドの腰掛けていただく。全身確認するがあざや出血の見られず。お尻以外に打ったところはないとのこと。手を引いて食堂へ移動。歩行状態変わりない。, 「20時半にいったん就寝されるが、２３時に居室から出てきて食堂の方に歩いて行こうとされたので、トイレ誘導後ベッドにお連れし、臥床していただく。その後いったん入眠されるも、3時に再度居室から出てこられ、隣の部屋に入ろうとされたため、トイレ誘導した後ベッドに戻っていただいた。トイレ誘導時、そちらも排尿あり、失禁なし。その後は朝まで良眠される」.