研修医 カルテ 書き方 10

推定読了期間は. <> %���� %PDF-1.5 ターゲット層は、 医学生から後期研修医. Presented by Kotaro Hayashi. endobj endobj この参考書を一文で表すなら. 1 第23条 診療録の記載事項は、左の通りである。 一 診療を受けた者の住所、氏名、性別及び年齢 二 病名及び主要症状 三 治療方法(処方及び処置) 四 診療の年月日, 第8条 保険医療機関は、第22条の規定による診療録に療養の給付の担当に関し必要な事項を記載し、これを他の診療録と区別して整備しなければならない。, 第22条 保険医は、患者の診療を行った場合には、遅滞なく、様式第1号又はこれに準ずる様式の診療録に、当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない。. 2 0 obj ★★★★☆ . 10病院以上研修病院に見学に行きましたが、どの病院でも必ず研修医の本棚にある一冊です。 まとめ. レジデントノート2016年4月号、5月号Vol.18 No.1, 3 救急の心電図どう読む？どう動く？ できる研修医になるための今すぐ役立つ！診療録の書き方: 牧野英記 参考文献 8 0 obj Valueとは医療コストの面と患者のQOLの面があります.これからの時代では医療経済も圧迫せず，患者も満足できる医療こそが重要なのではないでしょうか. 「医学生コロナのRoad to Doctor【医師への道】」の筆者であるコロナさん（現在研修医1年目）の連載「研修医コロナのカルテ。」です． 第2回目はカルテの書き方について教えていただきました. この参考書を読むタイミング. 研修医になってはじめて直面する問題や、避けて通れないあれこれを現役医師が教 … 5 0 obj <> 6 0 obj Copyright © 2018 QQ医学生のブログ All Rights Reserved. 初期研修1年目におススメ！頻用薬の使い分けを学ぶならこの一冊。 読者の感想 よって，私的なメモでないことを確認し，診療における事実を正確かつ客観的に記載する必要があります. 現在の医療現場では基本的にPOS(problem oriented system)という問題指向型システムの考えが用いられており、そのシステムに則ったカルテの書き方がSOAP形式なのである。これはつまり膨大な情報を持つ患者（身体所見、血液検査、その他画像所見、etcetc...)からプロブレムリストを作成して問題ごとに… <>>> みなさま，こんにちは！編集部のN.Mです. Copyright © 2018 QQ医学生のブログ All Rights Reserved. �$����ؑh���d��1/v�k� ����.I8w�m#b�p?�M��m^{����-ٺ�}�����i)��K^�e�ᙛx�b�u�[�G�FT�_�~�`��fTj�8+R3��v�Z�~O�u�_�#]�5��HB. stream If you wish to opt out, please close your SlideShare account. 3 0 obj ●A欄は指導医の意見を転記しているだけ。。, 初期研修医の子たちにについてもっとわかりやすく、そしてクリアに教えてあげられるようになりたいなあ…, 今回カルテ記載を初歩から学ぶ上で読むべき一冊として自分が自信をもっておすすめするのがこちらです, カルテ記載は我流になりやすいからこそ、医学生や研修医時代に基本の型を学んでおくのは本当に大切だと思います。, 「基本の型」の部では、SOAP形式や問題リストなどのカルテ記載法のエッセンスを習得することができ、合わせて医師らしい思考過程を身につけることが出来ると思います。, また、重要なのはどんな場面でも実践することが出来る「応用の型」の部であり、外来・救急などセッティング別のカルテ記載法を習得することが出来ます。, また、各章に散りばめられたcolumnは普段の疑問や悩みを解決してくれるような面白い内容ばかりで（例えばプロブレムリストは、＃なのか♯なのか問題など…笑）、すらすらと読み進めることが出来ます。, ●これまでカルテ記載について悩んでいたことを思い出しながらまず通読！ 上の記載方法は，EBM (Evidence Based Medicine)を実践する上で非常に大事なことですが，この記載方法が使われる以前はEBM (Experience Based Medicine)が実践されていました. 発行年月日：2015/4/9, 【レビュー】「型」が身につくカルテの書き方 【医学生・研修医は必ず一度は読むべき一冊です】, https://dancing-doctor.com/2020/04/02/summary1/. endobj endobj タイトル：「型」が身につくカルテの書き方 11 0 obj ⑷経過記録は叙述的記録(Narrative Notes)をし，SOAPの4項目に整理して記載します. Now customize the name of a clipboard to store your clips. ⅰ 診断計画 (Diagnostic Plan) ex) 腹部X線撮影，造影CT施行, ⅱ 治療計画 (Therapeutic Plan) ex) 抗菌薬投与，虫垂切除術, ⅲ 教育計画 (Educational Plan) ex) 服薬指導，術後リハビリ. 誰も教えてくれなかった Scribd will begin operating the SlideShare business on December 1, 2020 $.' カルテはこう書け！目からウロコ「総合プロブレム方式」 新興医学出版社：内科学研鑽会 4. <> stream endobj '���(�zs��mo��?�vj���X�ʊ*s����I5��)l�P�HJ��他9����Н���yf8chX��Bz3B�[���A{N � �Rמ endobj !�,B�سrB&��~Jr2�=�!�B�nt�>������mwӃv;�}��uE GD,BY1�u�� ⑴基礎データ (Data Base)（主訴・現病歴・既往歴・バイタル・検査所見・身体所見など）. 1 0 obj endobj <> endstream POMR (Problem-Oriented Medical Record) とは問題志向型診療記録のことで，以下の4段階で構成されます. 具体的には，受診者の情報，被保険者証に関する事項，傷病名，公費負担番号，処方・処置等，診療点数などを記載します.電子カルテだとだいたい自動で入力されます. endobj 様々な診療科の医師・医療者が患者さん一人の診療に関わらなければならない今後の医療では、「どのようにカルテを記載するか」ということが、その人の医学的介入のクオリティを大きく左右します。, 筆者は手術や手技の技量や、内科的知識の豊かさと同等に、いかに良いカルテを記載するかが重要なスキルだと思っています。, なぜ「より良いカルテの記載」が必要なのか、是非とも理解・勉強していっていただきたいと思います。, 医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。, カルテは「公文書」として扱われ、診療業務を行った医師は、必ずその内容を診療録に記載しておく必要があります。, しかし、単に記録的な役割に留まらず、カルテには診療全体をより良いものにする力があります。, もちろんその逆も然り、カルテの記載次第では、診療全体のクオリティを落としてしまうこともありえるのです。, 患者さん一人に提供される医療は、多数の医療者がそれに介入することで成り立っています。, 「職種」という意味だけでも、「医師」「看護師」「薬剤師」「作業療法士」「理学療法士」「メディカルソーシャルワーカー」などなど枚挙に暇がありません。, また、主として医学的介入を司る「医師」という役職のみに限定しても、その立場は様々です。, 現在の日本の医療制度上、多くの医療機関が「主治医制」を採用しており、その患者さんの疾病について責任を持つ医師が一人存在するはずです。, が、もちろん主治医が一人の患者さんにつきっきりで24時間365日診療をできるわけではなく、情報共有を行い、時間で分担して外来・病棟業務をこなしています。, さらに言えば、高齢化が進み一人の患者さんが複数の疾病を持つようになったことと、医学の細分化が進むにつれてスペシャリストが乱立するようになったことで、一人の患者病態であっても、「高血圧は循環器内科で」「糖尿病は内分泌内科で」のような形で分業せざるを得ない状況となってきました。, もっと言えば、例えば「循環器内科」というスペシャリティの中には、虚血にフォーカスしている医師、不整脈にフォーカスしている医師などと様々ですし、「内分泌内科」というスペシャリティには、「糖尿病」「甲状腺疾患」「下垂体疾患」などなど、それぞれが得意としている分野があります。, このように、多数の立場の医師・医療者が介入する状況にあっても、患者さんは紛れもなくその一人なのであり、一貫した集学的な医療を提供することが必要です。, もちろん、それぞれの立場が強みをいかした診療をすることが求められますが、情報共有がうまくいっていないと、「私はあなたの高血圧しかわからない」とか「私はあなたの糖尿病しかわからない」という状況に陥るのです。, これでは「『高血圧＋糖尿病』からCushing症候群を見逃す」みたいなことだってありえない話ではありません。, 「私は〇〇専門だから」は度が過ぎれば医療者の言い訳・怠慢と言わざるを得ないのです。, これら専門家どうしを繋ぐ上で、重要なツールはいくつかありますが、その中で最も重要なのが、「カルテ」なのです。, カルテを自分の思うままにテキトーに記載すれば、情報共有はうまくいかず、全人的な医療を提供できないばかりか、上述のように見逃し、医療事故・医療過誤に繋がることもあり得ます。, 逆に、カルテの書き方を工夫することで、診療全体をより良いものとすることもできます。, この記事では特に、「カルテ記載のテンプレート」という基本的な部分に重点を置いて紹介したいと思います。, もちろん生来元気な中学生が「骨折」だけで病院にかかることもあるでしょうが、多くの患者さんは、複数の疾病を持っています。, 「高血圧症、脂質異常症、糖尿病やこういった疾患を背景に発症した心筋梗塞、脳卒中」といった形で、多数の疾病を同時に持つ患者さんもおられ、今後高齢化によってこのようなパターンは増えていくことが予想されます。, こういった場合に有用で、現在日本の医療現場で最も利用されているカルテの記載方法が、, S）家での血圧はだいたい120/60くらいかな。先生に言われてから梅干しは１日１個にしているよ。高血圧の薬も必要かね？, A）病院で測定した血圧が高い。白衣高血圧？　本人の話通りなら薬物療法は時期尚早か。本日も減塩指導し、次回外来まで血圧を記録して持ってきてもらう。, SOAP形式にする理由は、「S：患者やその他のソースからの主観的情報」「O：身体所見・検査所見等の客観的情報」「A：S・Oをもとにした記載者の考え・方針」「P：具体的行動計画」の４点を区別し、整理するためです。, この形に則って記載していくことで、誰がカルテを見ても各プロブレムの状況を的確に把握することができます。, また、漫然とカルテを記載する場合に比べて、各プロブレムに対するアセスメントやプランが明確となり、より良い医療介入に繋がります。, もちろん、カルテを記載する機会は上述のような「継続外来」だけではありません。初診外来、入院中など状況は様々で、ここには到底書き尽くすことはできません。, 各シチュエーションごとに、カルテをどのように書くべきか具体例を交えて紹介しています。, また、「情報整理」「記録」のためのカルテ記載に留まらず、患者さんの医学的問題に適切に、網羅的に介入しながら、日々の業務を効率よく遂行するための手段としてのカルテの記載方法にフォーカスしている点も大変参考になります。, 筆者も、これ一冊でカルテの記載について迷いや苦手意識が相当払拭されましたし、病院見学等で初期研修中の先生のデスクにはかなりの確率で据えられている書籍です。, ある程度臨床知識がないと読み進めるのが難しいかもしれませんが、臨床の勉強と併せて読んでみると、臨床実習や初期研修の時に大いに役立つでしょう。, 患者・医療者双方にとって良い環境を作るためには一人ひとりの少しずつの努力が必要です。, お名前・メールアドレスの入力は任意ですので，本文のみでも結構です．なお，メールアドレスを入力しても，これが公開されることはありません．, 【米国のスタンダード学習法を30%OFFで】Firecrackerで医学英語・USMLE対策を！.